一、消除病因。

應(yīng)避免或消除引起哮喘發(fā)作的變應(yīng)原和其他非特異性刺激，去除各種誘發(fā)因素。

二、控制急性發(fā)作。

哮喘發(fā)作時(shí)應(yīng)兼顧解痙、抗炎、去除氣道粘液栓，保持呼吸道通暢，防止繼發(fā)感染。一般可單用或聯(lián)用下列藥物。

(一)擬腎上腺素藥物：此類藥物包括麻黃素、腎上腺素、異丙腎上腺素等。

(二)茶堿(黃嘌呤)類藥物：氨茶堿。

(三)抗膽堿能類藥物：常用藥物有阿托品、東莨菪堿、654-2和異丙托溴銨(ipratropiumbromide)等。

(四)鈣拮抗劑：地爾硫草、維拉帕米、硝苯吡啶口服或吸入，對(duì)運(yùn)動(dòng)性哮喘有較好效果。

(五)腎上腺糖皮質(zhì)激素。

(六)色甘酸二鈉。

(七)酮替芬：本品在發(fā)作期前2周服用，口服6周如無效可停用。

三、促進(jìn)排痰。

(一)祛痰劑：溴已新或氯化銨合劑。

(二)氣霧吸入。

(三)機(jī)械性排痰：在氣霧濕化后，護(hù)理人員注意翻身拍背，引流排痰，必要時(shí)可用導(dǎo)管協(xié)助吸痰。

(四)積極控制感染。

四、重度哮喘的處理病情危重、病情復(fù)雜，必須及時(shí)合理搶救。

五、緩解期治療：目的是鞏固療效，防止或減少?gòu)?fù)發(fā)，改善呼吸功能。

(一)脫敏療法：針對(duì)過敏原作脫敏治療可以減輕或減少哮喘發(fā)作。

(二)色甘酸二鈉、必可酮霧化劑吸入、酮替酚口服，有較強(qiáng)的抗過敏作用，對(duì)外源性哮喘有較好的預(yù)防作用。其他如阿司咪唑、特非那定、曲尼斯特等均屬H1受體拮抗劑，且無中樞鎮(zhèn)靜作用，可作預(yù)防用藥。

(三)增強(qiáng)體質(zhì)，參加必要的體育鍛煉，提高預(yù)防本病的衛(wèi)生知識(shí)，穩(wěn)定情緒等。

近年來，隨著對(duì)支氣管哮喘的病因和發(fā)病機(jī)理的深入研究，認(rèn)識(shí)到哮喘是一種氣道慢性炎癥，并具有氣道高反應(yīng)性的臨床特征，所以在哮喘的防治方面又有了新的概念，認(rèn)為單獨(dú)使用支氣管舒張藥物進(jìn)行治療是不夠全面的。對(duì)于中、重度哮喘，僅僅靠規(guī)律地使用支氣管舒張劑(如β2激動(dòng)劑)甚至有害，因?yàn)棣?激動(dòng)劑無抗炎作用，單純對(duì)癥治療會(huì)掩蓋炎癥發(fā)展，使氣道高反應(yīng)性加重，因而必須聯(lián)合應(yīng)用抗炎藥物。同時(shí)為了評(píng)價(jià)治療效果，判斷病情程度，決定治療和管理計(jì)劃，所以務(wù)必記錄病員日記，堅(jiān)持家庭測(cè)量肺功能(PEF)，監(jiān)測(cè)氣道反應(yīng)性變化。如果能堅(jiān)持合理的系統(tǒng)防治，則大多數(shù)哮喘患者是可以有效控制病情，并能正常生活、學(xué)習(xí)和工作的。反復(fù)發(fā)作常因防治不當(dāng)所致，常導(dǎo)致難以逆轉(zhuǎn)的肺功能損害。因此，在哮喘的防治工作中，務(wù)必作好宣教工作、控制環(huán)境促發(fā)因素、監(jiān)測(cè)病情和系統(tǒng)的合理治療。

(一)教育患者使醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬不斷的合作，讓患者對(duì)本病有較正確的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)信心，自覺與醫(yī)生配合，堅(jiān)持記錄病員日記、家庭監(jiān)測(cè)肺功能，定期來院隨訪，接受哮喘的診斷和最新的預(yù)防、治療方法。

(二)控制環(huán)境促發(fā)因素主要是確定、控制并避免接觸各種變應(yīng)原、職業(yè)致敏物和其它非特異性刺激因素。

(三)藥物治療應(yīng)分別制定哮喘長(zhǎng)期管理的用藥計(jì)劃和發(fā)作期的處理。治療的目的主要是抑制氣道炎癥，降低氣道高反應(yīng)性，達(dá)到控制癥狀，預(yù)防哮喘發(fā)作，維持正常肺功能，保障正常活動(dòng)，PEF的晝夜變異率低于20%。藥物治療不但要個(gè)體化，而且應(yīng)隨時(shí)調(diào)整，按病情程度做到階梯式治療，做到系統(tǒng)合理用藥最終能不用或最少劑量地按需應(yīng)用β2激動(dòng)劑、甲基黃嘌呤和抗膽堿藥物等支氣管舒張劑。在給藥途徑方面以吸入療法優(yōu)于全身注射或口服治療，前者的優(yōu)點(diǎn)是氣道內(nèi)藥物濃度高、用量少，全身無或極少不良反應(yīng)。在吸入療法中現(xiàn)有定量型氣霧劑(MDI)、干粉劑和霧化溶液等給藥方法，霧化吸入多用于急性嚴(yán)重哮喘患者，也可用于5歲以下的兒童和某些發(fā)作較重的哮喘。若掌握定量型氣霧劑有困難的患者，則可配有儲(chǔ)霧器裝置，改善支氣管舒張劑的吸入，提高臨床療效，降低有可能發(fā)生的不良反應(yīng)。干粉劑配用有關(guān)吸入器后，則效果顯著，方法簡(jiǎn)便，易于掌握。

1、糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素是目前治療哮喘最有效的抗炎藥物，在治療哮喘中的確切作用機(jī)制還不完全清楚，其主要的作用有：抑制花生四烯酸的代謝，減少白三烯和前列腺素的合成;促使小血管收縮，增高其內(nèi)皮的緊密度，減少血管滲漏;抑制炎癥細(xì)胞的定向移動(dòng);活化并提高呼吸道平滑肌β受體的反應(yīng)性;阻止細(xì)胞因子生成;抑制組胺酸脫羧酶，減少組胺的形成;增加PGE受體的數(shù)量;抑制支氣管腺體中酸性粘多糖的合成;減少血漿素原激活劑的釋放及彈性蛋白酶和膠原酶的分泌等。糖皮質(zhì)激素可以全身給藥或經(jīng)氣道給藥，在急性嚴(yán)重哮喘發(fā)作早期，口服糖皮質(zhì)激素可防止哮喘發(fā)作的加重;在哮喘持續(xù)狀態(tài)時(shí)則需用大劑量的糖皮質(zhì)激素作短期全身給藥。長(zhǎng)期小劑量或短期大劑量吸入糖皮質(zhì)激素對(duì)哮喘的長(zhǎng)期治療安全而有效，長(zhǎng)期吸入大劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)治療慢性嚴(yán)重哮喘是有用的，可減少長(zhǎng)期口服的糖皮質(zhì)激素用量，并且明顯地減少全身副作用。有研究提示，一天吸入大于1mg的二丙酸培氯松(BDP)或相應(yīng)的激素就有可能發(fā)生全身的不良反應(yīng)。吸入糖皮質(zhì)激素的局部副作用為：口咽部的念珠菌感染、發(fā)音困難和偶爾出現(xiàn)的上呼吸道刺激性咳嗽，但在應(yīng)用MDI時(shí)配用儲(chǔ)霧器，或改用干粉劑后則可防止或減輕對(duì)上述副作用，吸藥后漱口可預(yù)防口腔念珠菌感染?，F(xiàn)有的MDI和干粉劑所含的糖皮質(zhì)激素有培氯米松日丙酸脂(二丙酸培氯松)和丁地去炎松(布地縮松)，成人的常用劑量為400～800?0?8g/d。

2、色甘酸鈉是一種治療哮喘的非激素類吸入型的抗炎藥物，其確切的作用機(jī)理還不完全了解，已知的作用是以劑量依賴形式可抑制人類部分肥大細(xì)胞IgE介導(dǎo)的釋放;對(duì)肺泡巨噬細(xì)胞、嗜酸粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞等炎癥細(xì)胞具有細(xì)胞選擇性和介質(zhì)選擇性抑制作用;降低呼吸道末梢感受器的興奮性或抑制迷走神經(jīng)反射弧的傳入支，對(duì)IAR和LAR均有預(yù)防作用。吸入色甘酸鈉后可減少或撤除患者糖皮質(zhì)激素的用量。為預(yù)防哮喘季節(jié)性發(fā)作，則應(yīng)在好發(fā)季節(jié)前作預(yù)防性治療，每次吸入20mg，每日3～4次，停藥不要過早，經(jīng)4～6周治療后無效者可停用。

3、β2激動(dòng)動(dòng)劑具有舒張支氣管平滑肌，增強(qiáng)粘膜纖毛的清除活動(dòng)，降低血管通透性，并可調(diào)節(jié)肥大細(xì)胞和嗜堿細(xì)胞的介質(zhì)釋放。該類藥物治療IAR效果顯著，而對(duì)LAR無效。短效的吸入型β2激動(dòng)劑是治療哮喘急性發(fā)作和預(yù)防性治療運(yùn)動(dòng)誘發(fā)哮喘的首選藥物。新型的長(zhǎng)效吸入型β2激動(dòng)劑formoterol和施立穩(wěn)可抑制抗原誘導(dǎo)的速發(fā)和遲發(fā)反應(yīng)及組胺誘導(dǎo)的氣道反應(yīng)性的增高，但檢查血和痰則其炎癥細(xì)胞反應(yīng)并不降低。長(zhǎng)期有規(guī)律應(yīng)用β-激動(dòng)劑可導(dǎo)致患者β2受體脫敏、減量調(diào)節(jié)，會(huì)增加哮喘發(fā)作次數(shù)。因此，現(xiàn)認(rèn)為不應(yīng)長(zhǎng)期、規(guī)律應(yīng)用β2激動(dòng)劑。如果需長(zhǎng)期應(yīng)用者，宜聯(lián)合應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、NedocromilSodium或異丙托溴銨(溴化異丙托品)等，以預(yù)防β2受體脫敏和減量調(diào)節(jié)。β2激動(dòng)劑的緩釋和控釋口服劑可明顯延長(zhǎng)作用維持時(shí)間，并能較好地維持有效血藥濃度，故常選用于夜間哮喘發(fā)作患者。

4、黃嘌呤類藥物氨茶堿解除支氣管痙攣的作用已為半個(gè)多世紀(jì)的臨床實(shí)踐所證實(shí)，對(duì)其作用機(jī)理的認(rèn)識(shí)在不斷深入。傳統(tǒng)認(rèn)為茶堿是通過抑制磷酸二酯PDE)，減少C-AMP的水解而起作用。但現(xiàn)已證明，試管內(nèi)抑制PDE所需茶堿濃度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于有效的血漿茶堿濃度，故難以完全按此機(jī)理解釋。研究表明，茶堿能穩(wěn)定和抑制肥大細(xì)胞、嗜堿粒細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和巨噬細(xì)胞，能拮抗腺苷引起的支氣管痙攣，能刺激腎上腺髓質(zhì)和腎上腺以外的嗜鉻細(xì)胞釋放兒茶酚胺，能增加健康或疲勞的膈肌對(duì)低頻刺激的收縮力。而且有越來越多的證據(jù)表明茶堿不僅有擴(kuò)張支氣管作用，還具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)血漿茶堿濃度尚未達(dá)到擴(kuò)張支氣管所需要的水平時(shí)就可以出現(xiàn)顯著的抗哮喘作用，因此推薦治療哮喘的血漿茶堿濃度設(shè)置在5～10mg/L，而不10～20mg/L，由此可明顯減少其副作用。有作者提出臨床上治療哮喘在早期階段就應(yīng)口服茶堿，同時(shí)吸入低劑量的糖皮質(zhì)激素，以此作為一個(gè)基本用藥方案。目前國(guó)內(nèi)已有茶堿緩釋或控制制劑，每日口服1～2次，可使血漿茶堿濃度穩(wěn)定在5～10mg/L。

5、抗膽堿藥物吸入型抗膽堿藥物(異丙托溴銨，ipratropiumbromide)可阻斷節(jié)后神經(jīng)元傳出的迷走神經(jīng)通路，降低氣道內(nèi)的迷走神經(jīng)張力而擴(kuò)張支氣管，也可阻斷吸入性刺激物所引起的反射性支氣管收縮。該藥吸入治療雖起效較慢，但作用較持久，長(zhǎng)期給藥尚未發(fā)現(xiàn)耐藥性，如與吸入型β2激動(dòng)劑合用，則可提高其臨床效果。常用量為每次吸入20～80?0?8g，每日3～4次。

(四)哮喘的分級(jí)治療(見表3)。

表3哮喘的長(zhǎng)期管理方案：哮喘的階梯式治療方案

結(jié)果：控制哮喘

?最少(理想的是沒有)慢性癥狀、包括夜間癥狀

?最少的(不常有的)發(fā)作

?無急癥情況

?最低限制地按需作用β2激動(dòng)劑

?日?；顒?dòng)包括運(yùn)動(dòng)不受限PEF的晝夜異率<20%

?(基本)正常的PEF值

?最小(或沒有)藥物的副作用

結(jié)果：最好可能的結(jié)果

?最少的癥狀

?極少按需使用β2激動(dòng)劑

?活動(dòng)受限最少

?PEF的晝夜變異最小

?最佳的PEF值

?藥物的副作用最少

↑↑↑↑↓

治療+

?按需吸入短效β2激動(dòng)劑不超過3次/周

?運(yùn)動(dòng)前或接觸抗原后吸入短效β2激動(dòng)劑或色甘酸鈉

治療+

?每天吸入抗炎藥物

△開始時(shí)可吸入皮質(zhì)激素200～500?0?8g或色甘酸鈉或medocromil(兒童開始試用色甘酸鈉)△如需要可加大吸入激素量至400～750?0?8g(或者，尤其對(duì)夜間癥狀者，可進(jìn)入三級(jí)治療，并附加長(zhǎng)效支氣管舒張劑)

?按需吸入短效β2激動(dòng)劑，每日不超過3～4次/d

治療+

?吸入皮質(zhì)激素800～1000?0?8g/d(>1000?0?8g應(yīng)在專家的監(jiān)督下應(yīng)用)和

?緩釋茶堿，口服β2激動(dòng)劑或吸入長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑，對(duì)有夜間癥狀者，也可考慮吸入抗膽堿類藥物和

?按需吸入短效β2激動(dòng)劑，不超過3～4次/d

治療+

?吸入皮質(zhì)激素800～1000?0?8g/d(>1000?0?8g應(yīng)在專家的監(jiān)督下應(yīng)用)

?緩釋茶堿和(或)口服β2激動(dòng)劑，或吸入長(zhǎng)效β2激動(dòng)劑，尤其對(duì)有夜間癥狀者加或不加：

?吸入短效β2激動(dòng)劑1次/日，也可考慮吸入抗膽堿類藥和

?口服激素(隔日或每日一次服)和

?按需吸入短效β2激動(dòng)劑，不超過3～4次/d

降級(jí)

?在任何一級(jí)達(dá)到控制目的并能維持時(shí)，可慎重考慮降級(jí)治療，并確定能維持哮喘控制的最低限度的藥物治療。

?告訴患者病情加劇時(shí)的癥狀及相應(yīng)的控制措施

治療前臨床表現(xiàn)*

?間歇，短暫癥狀<2次/周

?夜間哮喘癥狀<2次/月

?發(fā)作間期無癥狀

?PEF或FEV1>80%預(yù)計(jì)值，變異率<20%

治療前臨床表現(xiàn)*

?發(fā)作>2次/周

?發(fā)作影響活動(dòng)或睡眠

?夜間哮喘癥狀>2次月

?幾乎每天都有需用短效β2激動(dòng)劑的慢性癥狀

?PEF或FEV1占預(yù)計(jì)值的60%～80%，變異率在20%～30%之間

治療前的臨床癥狀*

?經(jīng)常發(fā)作

?癥狀持續(xù)

?經(jīng)常夜間發(fā)作

?體力活動(dòng)受限

?PEF或FEV1<60%預(yù)計(jì)值，，變異率>30%

1級(jí)：輕度

2級(jí)：中度

3級(jí)：中度-重度

4級(jí)：重度

(五)哮喘持續(xù)狀態(tài)的處理哮喘持續(xù)狀態(tài)是指哮喘急性嚴(yán)重發(fā)作時(shí)，應(yīng)用一般平喘藥物包括靜脈滴注氨茶堿而仍不能緩解在24小時(shí)以上者。

1、補(bǔ)液根據(jù)失水及心臟情況，靜脈給等滲液體，用量2000～3000ml/d，以糾正失水，使痰液稀釋。

2、糖皮質(zhì)激素是控制和緩解哮喘嚴(yán)重發(fā)作重要治療措施。常用甲基強(qiáng)的松龍每次40～120mg靜脈注射，在6～8h后可重復(fù)注射。

3、.沙丁胺醇(舒喘靈)霧化吸入、靜脈或肌肉注射

⑴霧化吸入：濃度為0.5%(W/V，5mg/ml)的沙丁胺醇溶液1ml，用適量生理鹽水稀釋后霧化吸入。以后可根據(jù)病情在2～6h后重復(fù)用藥。

⑵皮下或肌肉注射沙丁胺醇：500?0?8g/次(每次8?0?8g/kg體重)，4～6h可重復(fù)注射。

⑶靜脈注射沙丁胺醇250?0?8g/次94?0?8g/kg體重?次)，注射速度宜慢(約10min左右)，必要時(shí)重復(fù)用藥。

4、異丙托溴銨溶液霧化吸入

5、氨茶堿靜脈滴注和靜脈注射測(cè)定或估計(jì)患者血漿茶堿濃度，若患者的血漿茶堿濃度6.65kPa(50mmHg)，注意預(yù)防氧中毒。

7、糾正酸中毒因缺氧、補(bǔ)液量不足等，可并發(fā)代謝性酸中毒，常用5%碳酸氫鈉靜脈滴注，其用量為：

所需5%碳酸氫鈉毫升數(shù)=[正常BE(mmol/L)-測(cè)得BE(mmol/L)]×體重(kg)×0.4

式中正常BE一般以-3mmol/L計(jì)。

8、注意電解質(zhì)平衡如果應(yīng)用沙丁胺醇，部分患者可能出現(xiàn)低血鉀，注意適量補(bǔ)足。

9、糾正二氧化碳潴留當(dāng)出現(xiàn)二氧化碳潴留，則病情危重，提示已有呼吸肌疲勞。并應(yīng)注意有無肺不張、氣胸、縱隔氣腫等并發(fā)癥。如果并發(fā)氣胸則需立即抽氣和水封瓶引流。必要時(shí)作經(jīng)鼻氣管插管或氣管切開和機(jī)械通氣。